Pet Therapy 
Nata dalla necessità di raggiungere obiettivi importanti nella prevenzione e riabilitazione psichiatrica, la cinoterapia cerca di sfruttare le poche risorse messe a disposizione per far fronte al disagio mentale, mettendo in relazione due soggetti emotivamente sensibili allo stesso modo : il cane e l’uomo affetto da disagio mentale. Nel percorso sperimentale si è notato come la vicinanza al cane (sia singolo che in branco) abbia accelerato dei percorsi evolutivi facendo superare delle regressioni precocemente individuate.
Presupposto fondamentale per questo tipo d’approccio terapeutico è quello di disporre di cani ben addestrati, abituati alla serena convivenza con l’uomo e con i propri simili. Questo fa sì che il cane non sviluppi ansie comportamentali derivanti da repressioni, divieti assoluti o violenza di qualsiasi genere da parte dell’educatore.
Poiché il cane, anche se ben addestrato, esprime al meglio le proprie caratteristiche di buon terapeuta attraverso il gioco, deve disporre di spazio sufficiente per essere sguinzagliato, libero di muoversi. Le sedute si tengono attualmente all’interno di un’area attrezzata per cani, ufficialmente delimitata all’interno di un parco urbano.
Al cane spettano i compiti più difficili: prima quello di strumento di diagnosi e poi quello di componente primo della terapia stessa; anche in tal caso il linguaggio non verbale (come in tutti i rami della pet therapy) è quello utilizzato, perché in taluni casi si rileva sempre più efficace e spontaneo di quello verbale; tuttavia per riconoscere al cane questo ruolo, sono necessarie una buona dose di umiltà ed una buona conoscenza della sua natura.
Il linguaggio innato, perciò intuitivo ed immediato, che il cane utilizza magistralmente, risveglia la curiosità ed il livello di attenzione dei soggetti. Si tratta di imparare un’altra lingua che aiuta ad individuare ed analizzare aspetti e situazioni comuni alle due società, ma che per l’uomo sono diventate di difficile interpretazione in quanto sono filtrate dalle numerose “barriere” che si ergono in modo inconsapevole e che impediscono di rispondere con spontaneità a molti stimoli: si generano così ansie, paure ed insicurezze.
Riconoscere ed applicare questo semplice linguaggio anche all’interno della propria società, aiuta a riacquistare sicurezza ed a ritrovare un filo logico d’interpretazione in atteggiamenti e avvenimenti.
Il cinoterapeuta (infermiere) favorisce e guida l’incontro tra i pazienti ed il cane, singolarmente ma anche in gruppo; osserva e traduce gli atteggiamenti che si hanno dall’interazione cane-uomo.
Risultati_ negli ultimi quattro anni si è potuta sperimentare la cinoterapia con alcuni soggetti per i quali gli specialisti avevano diagnosticato, attacchi di panico, fobie e depressione.
La cinoterapia è in grado di aumentare rapidamente, anche nell’arco di pochi mesi, autostima ed autocontrollo, di favorire la riflessione interiore, di attenuare l’ansia, la depressione, il disadattamento e l’inadeguatezza.
Si è affrontati casi di bambini di età compresa tra i 6 e i 10 anni, per i quali le rispettive insegnanti scolastiche hanno riscontrato difficoltà di socializzazione.
Ad M. di 8 anni, è stata presentato Alessia, un meticcio lupoide adulto; nonostante il carattere docile ed obbediente del cane, M. ne temeva il contatto fisico, interpretando i suoi tentativi di invito al gioco come comportamenti irruenti. Dopo circa 2 mesi di sedute e frequenza settimanale e della durata di un’ora ciascuna, M. ha trovato il coraggio di toccare il cane. Quasi contemporaneamente a tal evento tendeva a risolversi il problema degli incubi, la bambina sviluppò una maggiore facilità di relazione con i compagni di scuola.
Inoltre la cinoterapia si dimostra di aiuto per i bambini iperattivi: il cane attraverso la sua innata socievolezza, la sua capacità di avvicinarsi pacificatamene alla coscienza della persona, la sua pazienza nell’approccio, contribuisce a contenere l’irrequietezza di questi soggetti.
In tutti i casi osservati, la determinazione del cane nella ricerca dell’affetto e nel dimostrare la gioia nel rivedere il paziente, ha permesso di sperimentare o riscoprire il contatto fisico, troppo spesso dimenticato da adulti e bambini: coccolando ed accarezzando un cane stiamo in realtà soddisfacendo un nostro bisogno.
PATOLOGIE SENSIBILI AL TRATTAMENTO CINOTERAPEUTICO
a) Sindromi Psiconevrotiche
Il concetto di nevrosi è stato variamente inteso e definito nel tempo: dal punto di vista psicoanalitico è considerata nevrosi un insieme di disturbi psichici i cui sintomi ( ansia, fobie, ossessioni, cenestopatie, astenia etc ) sono l’espressione e la conseguenza di conflitti psicologici d’origine infantile e non rappresentano un compromesso tra i residui inconsci e le difese corrispondenti.
Dal punto di vista medico- psichiatrico la nevrosi è costituita da un disturbo funzionale (quindi senza lesioni anatomiche) dell’attività del sistema nervoso centrale, che si manifesta specialmente con disagio e sofferenza soggettiva di fronte ai problemi della vita e delle proprie realizzazioni in rapporto a disposizioni costituzionali e a situazioni esistenziali a significato psicotraumatico, in assenza di sintomi psicotici e d’alterazioni espressive degli esami paraclinici.
A tal proposito affermiamo che si può parlare di sindrome nevrotica in ogni situazione di malessere e sofferenza psicologica (non dipendente da fattori psicorganici né da disturbi psicotici) indicative di conflitto interiore ansiogeno espresso con sintomi psichici, comportamentali e neurovegetativi in rapporto a contrasti e disarmonie con l’ambiente e le finalità della persona.
Dal punto di vista etiopatogenetico acquistano notevole importanza i fattori psicodinamici connessi alle vicende della vita emotiva infantile (carenze educative, distorsioni e traumi affettivi nei rapporti con i genitori etc.) in più sono ipotizzati fattori di predisposizione costituzionale e fattori sociali.
La psiconevrosi al contrario della psicosi, produce soltanto una parziale compromissione della psiche, solo una parte della personalità è colpita ed il contatto con la realtà non risulta qualitativamente mutato.
Le manifestazioni più caratteristicamente psiconevrotiche sono contraddistinte da un rendimento sociale e lavorativo inferiore alle potenziali capacità possedute dalla persona che n’è affetta.
Inoltre ciò che caratterizza lo psiconevrotico è la sua sterile sofferenza, la tendenza a reagire in termini inadeguati e improduttivi alle esigenze della vita, la ricchezza di contenuti ideoaffettivi conflittuali e contrastanti, la scarsa consapevolezza delle finalità del proprio comportamento e di disturbi personali, difficoltà ad amare ed a sintonizzarsi col prossimo, sentimenti prevalenti d’incompletezza, d’insicurezza, di sfiducia, d’inferiorità, vergogna e colpa: in buona sostanza un disagio interiore, con malessere nel vivere, una tensione tra desiderio e proibizione, un’esistenza sentita insoddisfacente ed incompleta.
1) Ansia…
questo sentimento d’attesa, fenomeno normale allorché insorga in condizioni di particolare gravità e pericolo per l’individuo (Ansia reale) è da considerarsi patologica quando sia intensa e non corrisponda a situazioni realmente penose pericolose e minacciose.
L’ansia può essere occulta o latente (vissuta cioè solo interiormente, senza evidenti estrinsecazioni mimico-somatiche e descritta come una sensazione di malessere interno, di inquietudine, di tensione interiore indefinita) oppure manifesta (attraverso espressioni comportamentali, mimico-gesticolatorie e neurovegetative).
Quando l’ansia s’impone, influenza tutta la psiche e, se particolarmente intensa, può sconvolgere ogni attività intellettuale, alterare la percezione e l’attenzione disorganizzando la vita cosciente ed il comportamento individuale.
Spesso si accompagna a molteplici sensazioni somatiche che possono toccare ogni distretto e modificare le attività funzionali; prendono il nome di sintomi somatici dell’ansia, soggettivi ed obiettivi. Fra i primi troviamo il senso di costrizione precordiale, il cardiopalmo, l’impressione di fame d’aria, il “nodo alla gola”, la tensione alle gambe ecc; tra i secondi troviamo la tachicardia, gli sbalzi pressori, l’ipersudorazione, la secchezza delle fauci, stipsi e diarrea.
L’eziologia dell’ansia, anche se non del tutto scoperta, è entrata nel vivo delle ricerche nell’ultima decade; in generale le probabilità di sviluppare ansia è correlata ad una combinazione delle comuni esperienze di vita, delle caratteristiche psicologiche individuali e/o dei fattori genetici.
Non risulta neanche chiaro come mai le donne hanno più alti i tassi d’ansia rispetto agli uomini (anche se alcune teorie hanno suggerito un ruolo per gli steroidi delle gonadi diverso tra donna e uomo); un’altra ricerca sulle risposte delle donne allo stressor (evento interpretato come allarme) suggerisce che le donne ne avvertano una vasta gamma dalle vicende personali vissute come stressanti rispetto agli uomini che reagiscono ad una gamma più limitata di eventi stressanti, specificatamente quelli che ci interessano individualmente o ai membri prossimi della famiglia.
L’interesse per i disturbi d’ansia è aumentato notevolmente negli ultimi anni dal
momento che tale spettro di disturbi è riconosciuto come uno tra i più frequenti motivi di consultazione specialistica nell’ambito di problemi psicologici.
Pur senza rifarsi a dati epidemiologici ufficiali, si può sostenere che la consultazione riguardo i problemi d’ansia è uno tra le problematiche più frequenti che spingono i pazienti a contattare il medico di base, lamentando vari malesseri e sensazioni che li rendono inquieti e che essi tendono ad attribuire a possibili malattie fisiche. In altri casi tali soggetti non consultano alcun medico ed ingaggiano direttamente tentativi eterogenei di auto-terapia, consultando il medico solo dopo che sono falliti i vari tentativi di far fronte al disturbo.
2) Fobie
questo termine deriva dal greco che significa panico, terrore, fuga.
Ha inoltre le sue radici in una divinità, dallo stesso nome, che incuteva terrore ai nemici ed i guerrieri dipingevano la sua effige sulle armi.
La fobia è una forma di paura (timore) morbosa riconosciuta come tale dal paziente, di situazioni, oggetti ecc, di per se non pericolosi, o solo potenzialmente tali.
Se la paura rappresenta la risposta ad un pericolo o minaccia reale, la fobia al contrario è una paura del tutto immotivata. Tra le più caratteristiche ricordiamo:
a) Agorafobia (paura delle piazze, degli spazi aperti)
b) Claustrofobia (paura del chiuso)
c) Ereutofobia (timore di arrossire)
d) Rupofobia (timore dello sporco)
e) Nosofobia e Patofobia (paura delle malattie e dello sporco)
Classificatamene si distinguono:
· Fobie di situazione (chiuso, aperto, temporali, buio, acqua, ecc)
· Fobie d’esseri viventi (cani, gatti, serpenti, ragni, ecc)
· Fobie d’oggetti (coltelli, vetri, ecc)
Spesso tale paura, del tutto sproporzionata e illogica, è talmente invasiva e minacciosa da comportare un vero e proprio stato ansioso e più spesso insorge o si accentua in forma di crisi in occasione di situazioni o in presenza reale o anche immaginate d’oggetti o condizioni particolari.
L’esistenza di generici atteggiamenti fobici, quali senso d’apprensione e timorosità, in occasione di malattie somatiche o in condizioni d’attesa in avvenimenti penosi, se da una parte può considerarsi normale dall’altra deve essere giudicata morbosa quanto più venga a mancare la proporzione tra risposta emotiva ed entità dei fatti. In tali casi più che di atteggiamento fobico si parla di “idea prevalente” insorta per cause comprensibili, modificabili da circostanze favorevoli, ben integrata nella personalità del paziente, che la vive come parte di se e non, come nella fobia, come qualcosa di estraneo. Il fobico è impaurito dalle sue fobie, ne riconosce l’estraneità e l’abnormità cercando di combatterle; in realtà egli presenta, spesso, altri sintomi nevrotici, come ansia e astenia o costituisce una tappa o un aspetto di una sindrome anancastica (sindromi fobico-ossessive).
Il soggetto più che combattere contro i contenuti fobici ne è spaventato ed evita accuratamente le situazioni e gli oggetti temuti, potendo condurre in assenza di questi una vita abbastanza regolare.
3) Attacchi di panico e Disturbo di panico
è sempre più elevato il numero di persone che in Italia soffre di attacchi di panico. Ad oggi si stimano più di 600.000 persone che quando devono affrontare situazioni particolari, come auto, aereo, luoghi affollati o isolati vanno letteralmente in tilt, scoprendosi spaventati, senza un motivo oggettivo se non la paura della crisi.
Il rapporto delle crisi di panico tra donne e uomini è di 2:1 e l’età di insorgenza è più comune tra l’adolescenza e la vita medio-adulta.
Un attacco di panico è un periodo discreto di timore o di disagio intenso che è associato con numerosi sintomi somatici e cognitivi (DSM-IV). Questi sintomi includono:
· Palpitazione
· Sudorazione intensa
· Tremori
· Difficoltà respiratorie
· Sensazione di soffocamento
· Dolore toracico
· Nausea
· Afflizione
· Capogiri e vertigini
· Formicolio
· Sensazione di caldo-freddo
· Arrossimento
· Disturbi gastrointestinali
Gli attacchi hanno tipicamente un inizio brusco, raggiungendo l’intensità massima in 10-15 minuti.
Il paziente segnala il timore di impazzire, morire e perdere il controllo delle emozioni e del comportamento. Le esperienze provocano generalmente uno stimolo forte ad evitare o sfuggire dal posto in cui l’attacco comincia, e quando il disturbo è connesso con dolore toracico è/o la difficoltà respiratoria, c’è l’impulso a cercare l’intervento d’emergenza dell’ospedale o altro tipo d’assistenza urgente. Tuttavia un attacco dura raramente più di 30 minuti.
Un attacco di panico per essere tale deva avere in se almeno quattro dei sintomo sopra descritti ed è distinto da altre forme di ansia dalla relativa intensità e dalla relativa natura improvvisa ed episodica.
Gli attacchi di panico non sono indicativi sempre di un disturbo mentale più complesso ma del Disturbo di panico.
Il disturbo di panico è diagnosticato quando una persona ha avvertito almeno due attacchi di panico inattesi, sviluppando la preoccupazione, d’avere ulteriori attacchi, oppure quando cambia il suo comportamento per evitare o minimizzare tali attacchi.
Inoltre il disturbo di panico è simultaneamente diagnosticato o coesiste con altri disturbi d’ansia come la fobia sociale, il disturbo d’ansia generalizzato, la fobia specifica, il disturbo ossessivo e/od ossessivo-compulsivo.
La metà delle persone con disturbo di panico ad un certo punto sviluppa talmente il comportamento da evitamento, da richiedere una descrizione separata di disordine di panico con o senza Agorafobia.
Come si è potuto notare, la relazione che c’è tra queste principali patologie psichiche, sensibili alla cinoterapia, facenti parte tutte del gran capitolo delle nevrosi, partono dai così detti Disturbi d’Ansia per poi ramificarsi nei vari disturbi che si differenziano specificatamente, secondo quanto diagnosticato in:
§ Attacco di panico propriamente detto
§ Agorafobia
§ Disturbo di panico senza Agorafobia
§ Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico
§ Fobia specifica
§ Fobia sociale
§ Disturbo ossessivo-compulsivo
§ Disturbo post-traumatico da stress
§ Disturbo acuto da stress
§ Disturbo d’Ansia generalizzato
§ Ipocondria
b) Sindromi Distimiche
a) La Depressione
Entro il 2020 l’OMS considererà la depressione la seconda patologia più riscontrata dopo la malattia cardiovascolare. Si va dal 6 all’11% della popolazione interessanti un disturbo depressivo.
I depressi costituiscono il 10% almeno dei pazienti visitati dai medici pratici ed è, il depresso, il paziente psichico, assieme al nevrotico, più spesso visitato per la prima volta dal medico internista.
Nell’arco della vita si stima che circa il 15-20% della popolazione avrà un episodio depressivo clinicamente significativo. Su un periodo di 12 mesi circa il 10% della popolazione adulta manifesta un episodio depressivo. In età adulta in media su tre persone ammalate due sono donne; ogni anno due donne su cento si ammalano, per gli uomini uno su cento.
I motivi possono dipendere da fattori sia biologici (ormoni), psicologici o culturali (le donne son più portate a manifestare le emozioni), sia da fattori sociali. In circa il 60% i primi sintomi compaiono nel corso dell’adolescenza tra i 21 e i 25 anni.
La depressione è una malattia, uno squilibrio dell’umore che appare come uno stato di tristezza accentuata, accompagnata da contenuti pessimistici assai variabili nella loro entità; l’ideazione può essere rallentata sino al blocco oppure più o meno disturbata dall’ansia o dalla tensione.
Vi è inoltre difficoltà o riduzione dell’espletamento delle attività e dell’energia volitiva, atteggiamenti mimici mogi, tristi, preoccupati con inibizione psicomotoria, oppure inquietudine ed agitazione sono altri aspetti di comune rilievo, così come la presenza di fenomeni vegetativi (disturbi dell’appetito, digestivi e delle funzioni genitali).
Temporanei momenti di sconforto, tristezza, malinconia sono comuni a tutti gli individui, ma sono occasionali e di breve durata, e tendono a risolversi spontaneamente dopo 4-6 settimane: non sono quindi indicativi di una depressione intesa come malattia.
Proprio perché si tratta di una malattia e non di un’idea o stato esistenziale, chi ne è affetto muta sentimenti e percezioni, tendendo a perdere interesse verso le attività della vita che non coinvolgono più o non danno più piacere. Tende altresì a prevalere una sensazione di inutilità, di mancanza di speranza dove lo stesso pianto non è più consolatorio; prevalgono i sentimenti di autosvalutazione, di colpa, di insicurezza, di indecisione, con pensieri di morte e desiderio di mettere in atto gesti autolesivi (suicidio).
Mancano le energie e tutto diventa faticoso, noioso, senza valore e ci si sente privati della propria volontà.
Compaiono difficoltà a concentrarsi e ad apprendere, a memorizzare diventando più distratti. Le attività che richiedono concentrazione sono molto difficili da realizzarsi, ed il pensiero, la parola ed i movimenti frequentemente si rallentano, anche se in alcuni casi può prevalere uno stato di agitazione. Compaiono cambiamenti dell’appetito, con prevalente perdita ma anche aumento di peso e con modificazioni del sonno (con risveglio durante le prime ore del mattino) o in alcuni casi con ipersonnia durante la giornata. In fine vi è un progressivo cedimento sino all’impossibilità dell’esecuzione delle prestazioni sociali, relazionali e lavorative.
I sintomi della depressione sono numerosi e devono essere presenti quasi tutto il giorno per almeno due settimane:
§ Sensazione di tristezza, di sentirsi giù, di cattivo umore e senso di vuoto
§ Perdita d’interesse nelle cose quotidiane, per le quali si era soliti provare piacere, compresa l’attività sessuale
§ Rallentamento o irrequietezza e incapacità di stare seduti fermi
§ Sentimenti di svalutazione e di colpevolezza, autocommiserazione
§ Perdita o aumento di appetito accompagnata da perdita o aumento di peso
§ Pensieri di morte come soluzione dei problemi o di suicidio con tentativi autoaggressivi
§ Disturbi del sonno, con difficoltà d’addormentamento o di mantenimento (non si dorme più) o si dorme in maniera eccessiva durante la giornata
§ Difficoltà a concentrarsi, a pensare, a ricordarsi e prendere decisioni
§ Senso di mancanza delle energie, senso amplificato di fatica e di stanchezza per buona parte della giornata
§ Sentimenti di svalutazione di sé e pessimismo eccessivo
I sintomi possono tuttavia variare da individuo ad individuo, e per la stessa persona da un episodio depressivo all’altro. Nell’infanzia o nell’adolescenza sono riscontrabili alcuni sintomi specifici, in particolare svogliatezza, irritabilità, ridotto rendimento scolastico, disordini alimentari, disturbi del sonno, e negli adolescenti in particolare l’abuso di sostanze quali alcool e droghe.
Nell’anziano vi possono essere specifici sintomi, quali la perdita di memoria, disorientamento, che in alcuni casi possono simulare uno stato di decadimento mentale
La differenze osservate nei diversi quadri depressivi, appaiono imputabili sia a livello di profondità della depressione e specialmente alla natura della depressione stessa.
Il DSM-IV divide le distimie (o disturbi dell’umore) in tre parti:
1. Episodi d’alterazioni dell’umore ( Episodio depressivo maggiore, Episodio maniacale, Episodio misto ed Ipomaniacale)
2. Disturbi dell’umore ( Disturbo depressivo maggiore, Disturbo bipolare I, Disturbo distimico)
3. Specificazioni (descrivono l’episodio d’alterazione dell’umore più recente o il decorso degli episodi ricorrenti)
Di questa classificazione, in ogni caso, i disturbi più diffusi sono:
1) Episodio depressivo maggiore_ si manifesta con episodi caratterizzati da sintomi depressivi di una certa gravità, dove almeno cinque dei su citati devono essere presenti e in questi cinque due devono essere umore depresso e perdita d’interesse o piacere, della durata minima di due settimane.
E’ coinvolta l’intera vita della persona: affetti, lavoro, vita quotidiana, sentimenti.
Gli episodi possono poi ripresentarsi nel corso della vita (depressione ricorrente), e tali episodi successivi sono scarsamente influenzati da eventi esterni sia positivi che negativi, senza apparente causa esterna.
2) Disturbo bipolare _ il decorso è caratterizzato da episodi sia depressivi che d’eccitamento maniacale, durante il quale le persone possono diventare estremamente attive, irritabili, euforiche, iperattive, logorroiche e spendere soldi senza responsabilità né contegno.
3) Distimia_ arriva a colpire il 6% della popolazione nell’arco della vita. Presenta sintomi analoghi alla depressione, ma meno gravi come intensità, più persistenti nel tempo (con durata minima di due anni).
In questo tipo di sindrome depressiva il rapporto uomo – donna è di 1:1. La distimia colpisce persone che non hanno entusiasmo per la vita, conducono un’esistenza faticosa e senza gioia; spesso il loro modo di interagire e di affrontare il mondo sembra espressione di una forma di personalità (sono così di carattere, è il mio modo di essere) con progressivo peggioramento della qualità di vita e ritardo del trattamento.
Tante possono essere le cause di depressione, e tanti sono stati i modelli interpretativi che hanno cercato di avvicinarsi quanto più alla causa effettiva; ma in realtà le cause sono da ricercarsi in due modelli specifici:
I) Modello biologico_ che è fondato su una predisposizione ereditaria genetica facilitante poi l’insorgenza, uno scompenso metabolico complesso dei neurotrasmettitori cerebrali.
II) Modello psico-sociale_ dove sono incluse frustrazioni acute e croniche, perdite di persone care in periodi significativi della vita (infanzia, pubertà), scacco o fallimenti in particolari canoni educativi e standard (rigidi ideali e regole di comportamento, elevati livelli d’aspirazione al successo sociale e personale); in più apprendimento depressivo per frustrazioni ed insuccessi ripetuti, sarebbero elementi favorenti o anche determinanti per la depressione in persone predisposte.
L’età d’insorgenza della depressione è compresa tra i 35 e i 40 anni, ma pur con diversità e livelli di gravità, la depressione può presentarsi in tutte le fasce d’età.
Circa il 50% dei casi si concentra tra i 20 e i 50 anni ed in particolare in due momenti caratteristici della vita:
1. adolescenza, prima età adulta
2. fase di mezza età e passaggio all’età anziana.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA COADIUATA DA UN COMPAGNO DI LAVORO: IL CANE
a) Introduzione
Lo scopo del trattamento assistenziale in psichiatria, consiste nel venire incontro ai bisogni di base di quei pazienti che, a causa di deficit costituzionali e di esperienze ambientali patogene non sono in grado di mantenere in modo continuo uno stabile equilibrio o di garantirsi la sopravvivenza.
Sono pazienti che hanno bisogno di dipendere costantemente da un oggetto (persona, gruppo, istituzione). Tale dipendenza può essere più o meno presente nel paziente e richiedere quindi un supporto esterno di tipo protettivo maggiore o minore secondo la gravità della patologia.
L’assistenza si basa su uno schema di riferimento teorico che vede la persona come un’unità composta da fattori somatici, psichici e sociali (Modello Integrato di Engel 1980). La malattia mentale non è quindi qualcosa d’isolato che invade l’individuo, bensì una fase dell’esistenza, un aspetto del funzionamento o una reazione dell’organismo che dipende da fattori somatici, psichici e sociali e dalla capacità o meno di mantenere un equilibrio in cui i bisogni di base siano soddisfatti e le tensioni dovute ai bisogni, al dolore, alle limitazioni sono affrontate con successo (Menninger 1963).
Quando quest’equilibrio, per una serie di eventi fisici, psicologici e sociali s’incrina, si determina uno stato di disturbo. Gli interventi vanno di conseguenza, come vedremo, differenziati e integrati a seconda delle caratteristiche del paziente.
Bisogna ricordarsi che l’assistenza infermieristica sin dagli albori, prevedeva e prevede tuttora che l’infermiere si sostituisca alla parte deficitaria dell’individuo malato aiutandolo a soddisfare i suoi bisogni, sia di base sia quelli più evoluti.
Il bisogno, nel paziente malato mentalmente, infatti, non viene quasi mai espresso direttamente, ma viene distorto, manifestato in modo indiretto, mascherato tanto più quanto più grave è la patologia del soggetto che la esprime.
La presenza di un bisogno è fonte di conflitto più o meno grave nel paziente che cerca di difendersi con modalità che a volte ne rendono impossibile il soddisfacimento. Come conseguenza è conflittuale anche il rapporto con l’oggetto che soddisfa il bisogno (tanto più l’altro è sentito importante per la propria sopravvivenza, tanto più acuto è il bisogno paura).
Maslow descrive una scala di bisogni (Bisogni Umani) che sono indispensabili da conoscere per attuare una buona assistenza.
Tali bisogni sono raggruppati in 5 categorie in ordine di importanza, e rappresentati da una piramide. Egli diceva: .
Bisogna tener conto anche del fatto che tali bisogni fanno parte di un sistema che li esprime e cioè “la persona”, quindi se non viene soddisfatto uno dei bisogni (indipendentemente dalla scala gerarchica), può insorgere ugualmente una patologia, uno squilibrio psicologico o anche la morte, perché l’alterazione di uno degli elementi del sistema (sottosistemi) alterano lo stesso.
Scala dei Bisogni di Maslow
Alcuni di questi bisogni esigono di essere soddisfatti costantemente (bisogni primari di cibo, aria etc) mentre per altri, più evoluti (bisogno di autorealizzarsi, di socializzare) il soddisfacimento può essere rinviato (ma solo rinviato e non escluso).
Per la patologia mentale, occorre che l’infermiere sviluppi la capacità di realizzare una rilevazione dei bisogni specifici del paziente, che dipende anzitutto dalla capacità di riconoscerli nella loro specificità.
L’assistenza in psichiatria si propone anche alcuni obiettivi basilari che in genere hanno le finalità di consentire al paziente di raggiungere il miglior equilibrio possibile, dipendente dalla capacità del soggetto di raggiungere un certo grado di autonomia (che potrà essere parziale o totale).
Come gia descritto un compito dell’assistenza è fornire un sostegno al funzionamento deficitario del paziente. L’infermiere si pone così nei confronti del paziente come una figura concreta che permette al paziente di mantenere un contatto con la realtà.
Vengono quindi sostenute nel paziente la fiducia e la sicurezza attraverso la presa in carico dei suoi bisogni. Tale tipo di relazione permette al paziente di non sentirsi rifiutato e non capito con conseguente diminuzione dell’autostima, ma accettato secondo le sue necessità individuali.
Nei casi più gravi l’infermiere si sostituisce totalmente al paziente per soddisfare i bisogni primari legati alla sopravvivenza.
Secondo compito principale dell’assistenza è quello di tipo emancipativo, che si attua sostenendo e/o favorendo le funzioni più evolute, quali quelli di fare programmi, organizzare, prendere decisioni. In tal modo l’infermiere rinforza lo sviluppo del senso di completezza del paziente, incoraggiando le sue potenziali capacità di affrontare le situazioni.
L’obiettivo dell’assistenza è quello di cercare di condurre, attraverso la relazione, ogni paziente ad un adattamento il più stabile possibile alla realtà che lo circonda.
Ciò si ottiene se l’infermiere da una parte supporta le funzioni dell’Io del paziente attraverso una sua maggiore integrazione con la realtà, dall’altra accetta la regressione del paziente ad un rapporto di tipo simbiotico (che sarà descritto in seguito). Quindi con alcuni pazienti, riuscendo, si rende possibile una crescita interna, con altri invece risulta addirittura impossibile elaborare una relazione che porti a capire quali siano effettivamente i bisogni del paziente (ed è proprio in questo caso, come vedremo, che il cane potrà essere un valido aiuto).
b) Funzioni dell’infermiere psichiatrico_ l ’infermiere psichiatrico nel suo lavoro assistenziale, svolge funzioni specifiche che di fatto vengono richieste dal paziente.
1) Funzione di osservazione_ questa è la funzione principale che si adatta sia in ambito intraospedaliera dove le finalità sono quelle della raccolta dati riguardo la storia del paziente, l’osservazione della cura di sé, del comportamento, della dimensione cognitiva ed affettiva, allo scopo di identificare i principali bisogni del paziente, per poi riferirli ai colleghi dei servizi territoriali; ed extraospedaliero, dove la visita a domicilio permette di scrutare la realtà in cui il paziente stesso vive, le condizioni igieniche, l’arredamento etc.
L’osservazione si rende utile soprattutto al primo incontro, per poter valutare se ci si deve porre in posizione “investigativa” o di ascolto.
Successivamente si possono osservare le dinamiche familiari, per capire in che ambito familiare vive lo stesso paziente (sempre che abbia una famiglia), ed il rapporto che ha instaurato con gli stessi membri; ciò permette di studiare un piano con i relativi interventi, sia sul paziente sia sui familiari qualora risultassero negativi nel comportamento e negli atteggiamenti per la salute mentale del caro.
2) Funzione di oggetto meno qualificato, di intermediario e di veicolo del trattamento_ in realtà queste tre funzioni potrebbero essere svolte anche separatamente, ma nella stragrande maggioranza dei casi si utilizzano contemporaneamente:
a) Funzione di oggetto meno qualificato _ funzione particolare dove l’infermiere riesce a mettersi in contatto con il paziente, tendendo di proposito a sminuire e a svalorizzare la propria professionalità , la propria cultura, risultando così al paziente meno capace in alcuni argomenti (intellettuali o materiali), che invece il paziente conosce, o crede di conoscere, in quanto questi nella sua onnipotenza rifiuta chi ne sa più di lui e sente quindi l’infermiere meno pericoloso e minaccioso per la sua integrità psico-fisica.
Ciò permette al paziente di avere il controllo e la dovuta sicurezza su ciò che accade nella relazione accettando così l’intervento assistenziale.
b) Funzione di intermediario_ in questo caso la funzione dell’infermiere si realizza con l’utilizzo di se stesso da parte del paziente, come fosse un filtro, attraverso cui passano tutte le informazione che il paziente vuole comunicare al mondo esterno (perché non vuole che determinate cose si sappiano direttamente da lui) .
Così l’infermiere riesce a tradurre ai familiari (quando opportuno) e all’equipe terapeutica i messaggi che il paziente vuole che si conoscano.
c) Funzione di veicolo del trattamento_ e come trattamento si intende ogni tipo di intervento che si effettua sul paziente, dalla terapia, alla cura, alla riabilitazione. Una volta che l’infermiere ha comunicato all’equipe terapeutica quali sono i reali bisogni del paziente, tutte le informazioni riguardo il piano terapeutico per intervenire su quel paziente, passano dall’infermiere al paziente; è in tal caso che l’infermiere comunica in maniera comprensibile al paziente, in modo diretto o indiretto, tutti gli interventi.
In questa funzione rientrano anche tutte le variazioni riguardo gli interventi programmati (come può essere la terapia), ed anche in questo caso l’infermiere, ottenuta la fiducia del paziente, può spiegare tranquillamente i motivi delle variazioni.
Bisogna tener presente che nello svolgimento di queste funzioni ci vuole un buon grado d’empatia e continuità, per capire e carpire le piccole variazioni sulle quali intervenire, allo scopo di migliorare sempre più le condizioni del paziente: è lo stesso paziente che ci indica con il suo comportamento d’adesione o rifiuto quando possiamo proporre un nuovo intervento o quando dobbiamo fermarci a livelli a lui accettabili.
3) Funzione di Io ausiliario_ questa funzione si realizza attraverso il cosiddetto “Maternage”. L’infermiere svolge questa specifica funzione in tutti quei casi in cui la patologia del paziente subisce una grave regressione (depressione, panico, stato psicotico).
L’Io del paziente risulta gravemente compromesso nelle sue funzioni, anche in quelle elementari che non permettono neanche il soddisfacimento dei bisogni primari (quelli legati alla sopravvivenza). Quindi, l’infermiere deve sostituirsi all’Io del paziente per fornirgli le situazioni che rappresentano per lui la necessaria fonte di sicurezza.
Si interverrà offrendo al paziente tutti quegli atti di tipo “materno”, che siamo soliti osservare in una madre che si prende cura del proprio figlio nei primi mesi di vita.
L’infermiere accudirà allora il paziente perché è indifeso, si trova in uno stato di totale chiusura, ha interrotto qualsiasi contatto con il mondo esterno, ritenendolo minaccioso per il proprio mondo interno: lo laverà, lo accudirà, lo nutrirà e vestirà, proteggendolo dalle sue angosce.
4) Funzione di oggetto inanimato_ questa è di gran lunga la funzione più difficile da attuare. Partiamo dal presupposto che l’infermiere sa di poter mettere in pratica metodiche e strategie che si identificano con qualcosa di “animato”, cioè nella capacità di azione per soddisfare i bisogni del paziente. La cosa si rende difficile nel momento in cui ci troviamo di fronte a pazienti che non desiderano nessun genere d’intervento materiale, che si basa sul dover agire, e l’infermiere in tal caso risulta disorientato.
In realtà, in tal caso, la funzione si espleta assumendo una posizione di semplice ascolto, perché al paziente basta la nostra presenza, sapere che c’è qualcuno che ascolta senza bisogno di intervenire nel discorso, a meno che non sia lo stesso paziente a desiderare che noi cominciamo a parlare.
La difficoltà sta nel capire come passare da una funzione animata ad una inanimata; comprendere che è il momento di passare alla funzione inanimata lo fa capire il paziente con il suo comportamento agitato che indica che gli stiamo trasmettendo troppi stimoli, ed egli ha, per così dire, un po’ bisogno di fermarsi in quanto gli stimoli gli creano ansia.
5) Funzione riabilitativa e psicoterapeutica_ la relazione tra infermiere
e paziente può essere considerata “psicoterapeutica” quando il primo risponde alle richieste del secondo seguendo modalità che favoriscono un cambiamento interno oltre che esterno.
Questo avviene in senso costruttivo, quando l’infermiere affronta il senso di solitudine del paziente e le sue angosce sulla base di una identificazione con lui, con i suoi bisogni e problemi, oppure quando esiste una situazione di grave depressione o di disperazione per il perdurare della malattia. Perché il paziente risponda a questo genere d’intervento bisogna che l’infermiere tenga in considerazione alcune condizioni: devono sussistere nel paziente residue potenzialità di elaborazione delle difese patologiche nonché di contatto con la realtà.
Per quanto riguarda il senso di solitudine avvertito dal paziente e la conseguente preoccupazione per il futuro, l’utilizzo della funzione psicoterapeutica legata all’uso ed all’elaborazione del passato può risultare valido. Questa tecnica permette al paziente di affrontare in molti casi il passato ed il futuro che gli appaiono senza speranza. Nella pratica quotidiana molti pazienti, specialmente cronici, riferiscono agli infermieri di non provare interessi e di non provare alcuna speranza per il futuro.
Una delle funzioni dell’infermiere può essere quella di aiutare il paziente a rievocare le cose belle e costruttive che ci sono state e che è riuscito a realizzare nel passato per incoraggiare la speranza e diminuire lo stato d’animo depresso che può, a volte, arrivare alla disperazione. Questa modalità di approccio è chiaro che non è adatta a tutti i tipi di pazienti, ma solo a quelli che sono in grado di rievocare il passato nei suoi aspetti positivi. L’aiutarli a ricordare ciò che di buono è stato realizzato prima dell’evento malattia, permette di alimentare in loro la speranza che qualcosa di positivo possa esserci ancora nel presente e nel futuro. Tale intervento permette al paziente di sviluppare una sensazione di speranza, ed in secondo luogo il paziente non si sente più così solo. Aiutato dall’infermiere, il paziente, può anche accettare la comunicazione con altri soggetti con caratteristiche simili alle sue allo scopo di realizzare un’identificazione con gli altri e da parte degli altri. Ciò permette di creare, in alcuni casi, un’alleanza tra pazienti che soffrono di grave depressione e che posseggono una parte residua di potenzialità. In tal modo la loro capacità residua può essere attivata permettendo un successivo lavoro riabilitativo basato sulla considerazione di una realtà non più con caratteristiche solo negative ma con caratteristiche di recupero di speranza e d’autostima. Infine “offrire speranza” al paziente psichiatrico può voler anche dire andare incontro alle reali aspettative dello stesso paziente, di esser così in grado di poter modificare la percezione d’inutilità e lo stato di depressione legato al concetto che riguarda se stesso, i suoi rapporti con gli altri ed al suo futuro, senza tuttavia possedere i mezzi per attuare ciò.
E’ importante favorire lo strutturarsi di un’alleanza di lavoro, ad esempio spiegando al paziente che trascorriamo del tempo con lui per parlare dei suoi vissuti depressivi in quanto pensiamo che sia in grado, con il nostro aiuto, di trovare soluzioni che lo renderanno più ottimista per ciò che riguarda il presente o il futuro. Spesso questo tipo d’intervento contribuisce ad infondergli un senso di sollievo.
Tecniche alquanto efficaci sono quelle che derivano dall’approccio “problem-solving”: si può insegnare al paziente di provare egli stesso ad identificare i piccoli problemi che possono essere risolti nell’immediato e così consentirgli, sulla base dei successi ottenuti, di sviluppare la fiducia in sé e la conseguente capacità di affrontare gradualmente altri problemi per lui gravosi.
In più, ogni volta che è possibile, dobbiamo utilizzare le persone più significative nella vita del paziente come risorsa per condividere mete ed obiettivi e per fornirgli il riconoscimento della sua potenzialità di un cambiamento nello stile di vita; ciò favorisce la percezione positiva di non essere solo ad affrontare i problemi ma di sentirsi sostenuto anche dalle altre persone familiari che si occupano di lui. In tutti questi casi in cui il paziente avrà potuto “tastare con mano” i risultati ottenuti, potrà accedere ad un intervento di tipo riabilitativo mirato che consolidi non solo le abilità utilizzate e sperimentate, ma che lo incoraggi nella ricerca di soluzioni più gratificanti ed adeguate.
c) Il cane come coadiutore nell’assistenza
Dopo aver parlato della difficoltà a stabilire una relazione di aiuto tra infermiere e paziente, proviamo ora a spiegare la duplice attività che il cane, adeguatamente addestrato, può esercitare affiancando l’infermiere.
La relazione col cane è costituita prevalentemente da stimoli non verbali, visivi e tattili, che possono creare un’empatia immediata che da sicurezza. In tal modo l’individuo che ha paura di se stesso, dell’uomo e del mondo circostante, non trova nessuna difficoltà ad avvicinarsi ad un animale: presenza che anima spesso un mondo vissuto come inanimato, riducendo l’isolamento e spesso mediando la socializzazione.
Inoltre l’utilizzo di un nuovo linguaggio, quello non verbale, da l’opportunità al paziente di creare una relazione con l’operatore del cane.
Abbiamo visto come l’infermiere in psichiatria svolge svariate funzioni nei confronti del paziente a seconda di quanto la patologia sia grave o tenda ad evolversi.
Ora dobbiamo vedere in buona sostanza, come e quando il cane può diventare un buon collaboratore per l’infermiere.
Come gia accennato precedentemente, il malato mentale molte volte tendendo a chiudersi nel proprio stato interiore, non da modo a nessun operatore, di poter entrare nel mondo interno in cui si è rinchiuso, rendendo vano ogni tipo di intervento.
In realtà uno spiraglio da dove poter accedere a questo suo mondo interno esiste quasi sempre: è “l’istinto”, elemento che pur essendo presente in tutti noi molte volte non si riesce a sollecitare nel paziente.
Proprio in questo contesto rientra l’aiuto che solo un altro essere istintivo, il cane, può dare per entrare in quel famoso spiraglio, e come vedremo, fungere da collegamento fra il paziente e l’infermiere che dovrà essere esperto in cinofilia, per tradurre i messaggi che l’animale trasmette.
In una buona percentuale dei casi, il paziente tende a rifiutare l’aiuto da parte degli operatori, perché li ritiene in grado di giudicare, perché fanno parte di quel mondo che ha sempre rifiutato, per non parlare dei ricoveri in ospedale, dove pur essendo stato trattato con un’assistenza mirata e professionale, quest’ultima è vissuta sempre come una “cattiva esperienza”.
Il cane nella sua naturalezza è fuori dalle regole istituzionali e sociali, e nella sua immediatezza, proprio come accennato prima, consente un contatto con parti istintuali, primitive di se e delle relazioni; senza nessun genere di difesa psicologica rende più chiara ed immediata la comunicazione e la comprensione degli stati emotivi.
Il cane quindi percepisce subito lo stato d’animo della persona si adatta ad essa, non giudica, non “razionalizza”, non chiede un riscontro. Quando un operatore, si trova allora di fronte ad uno stato di totale chiusura da parte del paziente, può ricorrere alle svariate funzioni con al proprio fianco il cane. Questo ovviamente dopo aver parlato con il paziente, e riscontrato il suo gradimento nei confronti degli animali e se il paziente non si esprime, dopo aver parlato con i famigliari per comprendere quali siano i suoi interessi verso l’animale.
Così durante la funzione di osservazione il cane prende posto soprattutto nella fase extraospedaliera. E’ il paziente che decide dove farci accomodare e magari dove desidera che si accucci il cane (a meno che non lasci libertà di spostamento all’animale). Ciò per una sua maggiore sicurezza, in quanto è ancora suscettibile e incuriosito da questa nuova presenza. Inizialmente il paziente troverà difficoltà nel collocarlo in un giusto contesto, o in una giusta funzione, come invece può permettersi di farlo con tutti gli operatori dell’èquipe terapeutica.
Mentre noi ci occuperemo di osservare tutto ciò che c’interessa del paziente, delle sue condizioni di vita, del suo rapporto con il mondo che lo circonda, lo stesso paziente mentre parla con noi potrà confrontarsi con l’animale anche a distanza, non avvicinandolo, ne parlando di lui, ma istaurando nello stesso momento, il primo contatto vero, che sarà l’innesco del piano di lavoro. Gli scambi visivi tra cane e paziente daranno inizio alla loro relazione mentre l’infermiere osserva ed interpreta questi sguardi, per valutare se il primo contatto cane-paziente risulta essere positivo per l’attuazione di un successivo programma terapeutico.
Infatti trovandoci di fronte a pazienti con stato d’ansia, attacchi di panico o fobie, la presenza dell’animale tende a distrarre il paziente dalle proprie angosce, pur non parlandone con noi, perché noi non dobbiamo dimenticare che siamo gli unici traduttori di ciò che sta accadendo al paziente.
Se poi dovessimo recarci nuovamente a casa del paziente, potremmo lasciare (dopo un paio d’incontri) a casa nostra il cane, così da osservare la reazione del paziente che non vedendo l’animale all’incontro prestabilito può risultare agitato, chiedere dello stesso cane ed il perché non è con noi, così che possiamo capire che la mancata presenza del cane promuove atteggiamenti che vengono invece antagonizzati dalla sua presenza, che si traduce con uno stato di piacere da parte del paziente nell’averlo a fianco.
Noi allora ci rivolgeremo a lui dicendogli che il cane doveva andare dal veterinario per una serie di controlli e che tornerà la volta successiva.
Nelle funzioni di Oggetto meno qualificato e di Intermediario il cane assume un duplice ruolo proprio come l’infermiere: nella funzione di oggetto meno qualificato, lo stesso cane può diventare oggetto di discussione, sul quale il paziente, realmente o fantasticamente può risultare preparato.
Noi potremmo chiedere informazioni riguardo alla cura del cane (mettendoci in posizione di ascolto ed in un certo senso d’ignoranza) e tutto quel che sa sull’animale, di spiegarci tutto, senza paura.
Si passerà così da un contatto di tipo esplicitamente visivo ad uno di tipo tattile, al contatto diretto, alla cura dello stesso da parte del paziente, che, mostrandoci come ci si prende cura del cane, potrà mettere poi in pratica le “stesse” cose su se stesso, incentivando così la cura di sé. Nello stato d’Ansia e nelle altre patologie (fuori dai casi di grave depressione o di gravi fobie), il contatto col cane, l’accarezzarlo, l’abbracciarlo, tende a dare sicurezza ed a scaricare lo stress emotivo che solitamente riempie le giornate di questi pazienti.
Nella funzione di Intermediario, il cane diventa un’ulteriore “mezzo”, attraverso cui passano però le informazioni emotive indirette (cioè quelle che il paziente non riesce o non vuole rivelare direttamente all’operatore); noi capendo ciò potremmo tranquillamente intervenire sul paziente, soddisfacendo anche quei bisogni che lui ha dentro se, ed anche senza averne mai parlato, non si accorgerà del soddisfacimento degli stessi, ma avvertirà meno ansia e panico.
Saremmo noi poi in grado di capire tramite i suoi atteggiamenti più sereni e quelli del cane se un bisogno è stato o no soddisfatto.
Anche nella funzione di Io ausiliario (Maternage) il cane prende parte; è la funzione che più si basa sull’istinto di tipo primordiale, questo perché abbiamo visto precedentemente, che tale funzione è utilizzata nei casi di grave depressione, in cui l’infermiere tende a sostituirsi in tutte le funzioni al paziente per garantire i bisogni base.
Nei vari interventi assistenziali dell’infermiere sul paziente, la presenza fissa del cane fungerà in tal caso da stimolo permanete di distrazione, di curiosità, ma anche di accudimento: il cane, mentre noi nutriamo il paziente, può stare ai piedi dello stesso riscaldandolo (tenendo presente che si tratta di un tipo di accudimento prettamente protettivo, come la mamma con i cuccioli), facendo così sentire una seconda presenza che si prende cura di lui. Inoltre il cane in alcuni casi può leccare sia le mani sia i piedi dello stesso paziente così da stimolare la funzione tattile; può osservare per ore il paziente negli occhi, senza mai stancarsi, istaurando anche in tal caso un rapporto puro istintivo-visivo
Ricordiamo e puntualizziamo a tale proposito che i cani utilizzati sono sicuri sotto il profilo sanitario e psicologico e che la presenza dello stesso non tenderà mai ad interferire con il lavoro assistenziale dell’infermiere.
L’assistenza, perciò, legata alle innumerevoli stimolazioni date dal cane, permetterà al paziente di reagire nel tempo grazie ad un’ottimizzazione della relazione d’aiuto.
Per quanto riguarda la funzione di Oggetto inanimato possiamo dire che è la funzione meglio riuscita dal nostro collaboratore; la capacità che ha il cane di porsi in funzione di ascolto, con una pazienza senza limiti è quella che giova di più in questi casi.
Abbiamo ben visto come questa funzione si rende di difficile attuazione se l’infermiere non ha una giusta dose di esperienza; il non fare domande, l’ascoltare, l’osservare sono qualità proprie del cane, che non esige per forza di risposte concrete, ma si concentra sul rapporto dualistico intrinseco (quello insito nella parte più profonda del paziente).
Ecco che il paziente, quando desidererà che il cane gli vada incontro e giochi, cioè risponda ad un oggetto di tipo animato, potrà farlo tranquillamente; quando poi desidererà che egli si fermi perché gli stimoli stanno diventando troppo ansiogeni per lo stesso paziente, il cane potrà passare da una posizione di tipo animato ad una di tipo inanimato senza difficoltà, mantenendo sempre la stessa relazione di continuità così fondamentale per questi pazienti.
Per la funzione riabilitativa ho deciso di presentare un caso clinico, così da avere un’idea più chiara di come funzioni in termini riabilitativi la cinoterapia, visto che si differenzia un po’ da tutta l’assistenza poc’anzi spiegata.
Andrea è un paziente di 21 anni che viene presentato al Centro Diurno dell’U.O. 48 dell’Ospedale Niguarda, per una grave sitofobia, che gli limita l’approccio sereno con il cibo (è la paura di essere soffocato). E’ alto 1,78 cm con un peso di 52 Kg.
Egli in più si sente colpevole di tutti gli avvenimenti negativi avvenuti in famiglia, che riguardano l’allontanamento del fratello dalla famiglia per essere mandato in comunità a causa di problemi legali, il grave conflitto fra i genitori sul ciglio della separazione. Per questi motivi Andrea non vuole allontanarsi dalla famiglia perché vuole riparare a tali errori dei quali in realtà non risulta colpevole.
Egli rivela gia un passato seguito dal servizio di Neuropsichiatria Infantile sempre per problemi alimentari, problemi gravi d’inserimento scolastico.
Crescendo i problemi sono rimasti e sotto il punto di vista evolutivo psicologico gli è stata diagnosticata un’età inferiore a quella cronologica con una discrepanza di 8 anni, che ora si aggiunge all’altro motivo per il quale non vuole allontanarsi dalla famiglia.
Il progetto prevede, come primo passo, quello di aiutarlo ad allontanarsi dalla famiglia, spingendolo all’autonomia, a staccarsi quindi da questo legame patologico, per inserirlo in una comunità dopo un periodo di permanenza nel centro diurno così da essere seguito per capire l’evoluzione del soggetto ed in più cercare di intervenire sull’alimentazione perché bisogno primario, dato che a causa della sitofobia si nutre solo di omogeneizzati, yogurt, succhi di frutta, tutti cibi che non necessitano di una precedente masticazione.
Il paziente viene accompagnato al centro e ripreso a termine giornata dal padre; incontra subito delle difficoltà di relazione con gli altri pazienti perché lui non si ritiene assolutamente malato e non riesce a comprendere il motivo reale per il quale tutti i giorni deve stare in quel posto. Manifesta introverìsa e timidezza ed allo stesso tempo aggressività ed egocentrismo.
Comincia le varie attività che si svolgono nel centro con estrema svogliatezza, e non vede l’ora che arrivino le 17.00 per potersene tornare a casa.
Dopo un periodo di circa un mese l’infermiera del centro diurno, tra le varie attività, propone delle sedute di cinoterapia di gruppo basate su vari step, che comprendono: la conoscenza del cane a largo spettro, il riconoscere quando si tratta di un cane adulto o giovane, di quando un cane invita al gioco, ecc..; il tutto visto inizialmente dall’esterno incentivando il paziente a delle passeggiate nel parco alla ricerca di cani lì portati per svagarsi, e alla spiegazione a distanza dei loro comportamenti.
Le sedute si tengono parte nel centro parte al di fuori presso il Parco di Villa Litta in Affori.
Andrea appare incuriosito da questa nuova attività anche se impaurito dal fatto di poter non provare gratificazioni, ma col tempo acquista fiducia e le passeggiate diventano anche un buon pretesto per parlare di sé in mezzo alla natura, senza altri pazienti attorno.
Passati due mesi dall’inizio dell’attività Andrea è il primo a recarsi al centro di mattino e l’ultimo ad andarsene la sera. Gli viene proposto che sia l’infermiere ad accompagnarlo al ritorno a casa e la sua risposta è :.
Si tratta di un primo passo, piccolo ma significativo, perché vuol dire che la riabilitazione sta facendo la sua parte. Si passa cosi alla conoscenza di un cane singolo, con il quale potersi incontrare, poter giocare e poter conoscere più a fondo la differenza di tutti gli altri cani incontrati precedentemente e visti a distanza sino a quel momento. Ora le sedute si svolgono totalmente fuori dal centro diurno, con un Pit Bul di nome Scar. Il cane ha due anni, la sua vita è il gioco, ed Andrea rimane esterrefatto da questo suo modo di giocare corpo a corpo senza mai fermarsi. Ci sono stati attimi di nervosismo da parte del paziente perché non in grado di poterlo accarezzare tranquillamente senza vederselo sfuggire costantemente da sotto il naso, ma questi sfoghi, contro l’animale, si esaurivano immediatamente, dato che Scar reagiva sempre e comunque col gioco. Da parte di Andrea come ultima risposta c’era sempre un sorriso.
Quando Scar si stancava finalmente di giocare lui aveva a disposizione del tempo per poterlo abbracciare, accarezzare, potergli dare qualche biscottino. E proprio questo è stato l’innesco a cambiare gradualmente l’alimentazione, dato che ha cominciato a mandar giù dei pezzi di biscotto che divideva amorevolmente, ma sempre con estrema igienicità, con Scar.
Sono passati 5 mesi da quando Andrea si è recato per la prima volta al centro diurno. Ora si reca da solo e torna da solo a casa la sera. Porta sempre una merenda da dividere con il cane, e a pranzo ha cominciato col mangiare del riso e un po’ di carne.
Anche dal punto di vista emotivo Andrea ha avuto miglioramenti. Non è più introverso e timido e riesce a comunicare meglio con gli altri pazienti così come ha imparato a comunicare con il suo cane
Le sedute hanno portato con estremo successo al raggiungimento degli obiettivi preposti, compreso un incremento di 3 Kg sul peso corporeo.
Dopo un anno di lavoro con sedute di cinoterapia (2 settimanali), Andrea viene dimesso dal centro diurno ed inserito in una comunità per adolescenti, con la possibilità di andare a trovare la famiglia un week-end al mese.
d) Il supporto psicologico del cane all’Infermiere
Il lavoro con i pazienti affetti da disturbi mentali non è assolutamente un lavoro semplice. Dal punto di vista psicologico bisogna saper gestire una evenienza che porterebbe problemi per l’attuazione sia del piano di cura che di assistenza progettato per quel paziente: si tratta del così detto LEGAME SIMBIOTICO.
Tale legame crea disagi e a volte anche coinvolgimenti affettivi con il paziente. Ciò, come dicevamo rende difficoltosa la gestione assistenziale perché l’infermiere non è più in grado di avere capacità di giudizio e relazionale in termini professionali.
Purtroppo a volte non si riesce a prevenire tale coinvolgimento, e l’unica prevenzione sarebbe quella di imparare a mantenere una giusta distanza emotiva.
Per talune patologie perciò si rende utile la presenza del cane che coadiuva l’infermiere, in quanto il cane è in grado di svolgere un’azione di “diaframma” tra l’emotività esternata del paziente e i vissuti dell’infermiere.
L’introduzione del cane nella relazione prefigge un lavoro di tipo tridimensionale: il cane non può essere escluso da questo triangolo (mentre l’infermiere , solo in alcune circostanze, può anche venire meno).
Il cane che non può rispondere al paziente, né tanto meno reagire in maniera impulsiva perché addestrato, fissa dei parametri che il paziente rispetta, per paura di perderlo in quanto cosciente del buon effetto che il cane ha su di se.
Il cane, quindi, media quel legame simbiotico che può istaurarsi tra operatore e paziente.
Per la patologia mentale, occorre che l’infermiere sviluppi la capacità di realizzare una rilevazione dei bisogni specifici del paziente, che dipende anzitutto dalla capacità di riconoscerli nella loro specificità.
L’assistenza in psichiatria si propone anche alcuni obiettivi basilari che in genere hanno le finalità di consentire al paziente di raggiungere il miglior equilibrio possibile, dipendente dalla capacità del soggetto di raggiungere un certo grado di autonomia (che potrà essere parziale o totale).
Come gia descritto un compito dell’assistenza è fornire un sostegno al funzionamento deficitario del paziente. L’infermiere si pone così nei confronti del paziente come una figura concreta che permette al paziente di mantenere un contatto con la realtà.
Vengono quindi sostenute nel paziente la fiducia e la sicurezza attraverso la presa in carico dei suoi bisogni. Tale tipo di relazione permette al paziente di non sentirsi rifiutato e non capito con conseguente diminuzione dell’autostima, ma accettato secondo le sue necessità individuali.
Nei casi più gravi l’infermiere si sostituisce totalmente al paziente per soddisfare i bisogni primari legati alla sopravvivenza.
Secondo compito principale dell’assistenza è quello di tipo emancipativo, che si attua sostenendo e/o favorendo le funzioni più evolute, quali quelli di fare programmi, organizzare, prendere decisioni. In tal modo l’infermiere rinforza lo sviluppo del senso di completezza del paziente, incoraggiando le sue potenziali capacità di affrontare le situazioni.
L’obiettivo dell’assistenza è quello di cercare di condurre, attraverso la relazione, ogni paziente ad un adattamento il più stabile possibile alla realtà che lo circonda.
Ciò si ottiene se l’infermiere da una parte supporta le funzioni dell’Io del paziente attraverso una sua maggiore integrazione con la realtà, dall’altra accetta la regressione del paziente ad un rapporto di tipo simbiotico (che sarà descritto in seguito). Quindi con alcuni pazienti, riuscendo, si rende possibile una crescita interna, con altri invece risulta addirittura impossibile elaborare una relazione che porti a capire quali siano effettivamente i bisogni del paziente (ed è proprio in questo caso, come vedremo, che il cane potrà essere un valido aiuto).
b) Funzioni dell’infermiere psichiatrico_ l ’infermiere psichiatrico nel suo lavoro assistenziale, svolge funzioni specifiche che di fatto vengono richieste dal paziente.
1) Funzione di osservazione_ questa è la funzione principale che si adatta sia in ambito intraospedaliera dove le finalità sono quelle della raccolta dati riguardo la storia del paziente, l’osservazione della cura di sé, del comportamento, della dimensione cognitiva ed affettiva, allo scopo di identificare i principali bisogni del paziente, per poi riferirli ai colleghi dei servizi territoriali; ed extraospedaliero, dove la visita a domicilio permette di scrutare la realtà in cui il paziente stesso vive, le condizioni igieniche, l’arredamento etc.
L’osservazione si rende utile soprattutto al primo incontro, per poter valutare se ci si deve porre in posizione “investigativa” o di ascolto.
Successivamente si possono osservare le dinamiche familiari, per capire in che ambito familiare vive lo stesso paziente (sempre che abbia una famiglia), ed il rapporto che ha instaurato con gli stessi membri; ciò permette di studiare un piano con i relativi interventi, sia sul paziente sia sui familiari qualora risultassero negativi nel comportamento e negli atteggiamenti per la salute mentale del caro.
2) Funzione di oggetto meno qualificato, di intermediario e di veicolo del trattamento_ in realtà queste tre funzioni potrebbero essere svolte anche separatamente, ma nella stragrande maggioranza dei casi si utilizzano contemporaneamente:
a) Funzione di oggetto meno qualificato _ funzione particolare dove l’infermiere riesce a mettersi in contatto con il paziente, tendendo di proposito a sminuire e a svalorizzare la propria professionalità , la propria cultura, risultando così al paziente meno capace in alcuni argomenti (intellettuali o materiali), che invece il paziente conosce, o crede di conoscere, in quanto questi nella sua onnipotenza rifiuta chi ne sa più di lui e sente quindi l’infermiere meno pericoloso e minaccioso per la sua integrità psico-fisica.
Ciò permette al paziente di avere il controllo e la dovuta sicurezza su ciò che accade nella relazione accettando così l’intervento assistenziale.
b) Funzione di intermediario_ in questo caso la funzione dell’infermiere si realizza con l’utilizzo di se stesso da parte del paziente, come fosse un filtro, attraverso cui passano tutte le informazione che il paziente vuole comunicare al mondo esterno (perché non vuole che determinate cose si sappiano direttamente da lui) .
Così l’infermiere riesce a tradurre ai familiari (quando opportuno) e all’equipe terapeutica i messaggi che il paziente vuole che si conoscano.
c) Funzione di veicolo del trattamento_ e come trattamento si intende ogni tipo di intervento che si effettua sul paziente, dalla terapia, alla cura, alla riabilitazione. Una volta che l’infermiere ha comunicato all’equipe terapeutica quali sono i reali bisogni del paziente, tutte le informazioni riguardo il piano terapeutico per intervenire su quel paziente, passano dall’infermiere al paziente; è in tal caso che l’infermiere comunica in maniera comprensibile al paziente, in modo diretto o indiretto, tutti gli interventi.
In questa funzione rientrano anche tutte le variazioni riguardo gli interventi programmati (come può essere la terapia), ed anche in questo caso l’infermiere, ottenuta la fiducia del paziente, può spiegare tranquillamente i motivi delle variazioni.
Bisogna tener presente che nello svolgimento di queste funzioni ci vuole un buon grado d’empatia e continuità, per capire e carpire le piccole variazioni sulle quali intervenire, allo scopo di migliorare sempre più le condizioni del paziente: è lo stesso paziente che ci indica con il suo comportamento d’adesione o rifiuto quando possiamo proporre un nuovo intervento o quando dobbiamo fermarci a livelli a lui accettabili.
3) Funzione di Io ausiliario_ questa funzione si realizza attraverso il cosiddetto “Maternage”. L’infermiere svolge questa specifica funzione in tutti quei casi in cui la patologia del paziente subisce una grave regressione (depressione, panico, stato psicotico).
L’Io del paziente risulta gravemente compromesso nelle sue funzioni, anche in quelle elementari che non permettono neanche il soddisfacimento dei bisogni primari (quelli legati alla sopravvivenza). Quindi, l’infermiere deve sostituirsi all’Io del paziente per fornirgli le situazioni che rappresentano per lui la necessaria fonte di sicurezza.
Si interverrà offrendo al paziente tutti quegli atti di tipo “materno”, che siamo soliti osservare in una madre che si prende cura del proprio figlio nei primi mesi di vita.
L’infermiere accudirà allora il paziente perché è indifeso, si trova in uno stato di totale chiusura, ha interrotto qualsiasi contatto con il mondo esterno, ritenendolo minaccioso per il proprio mondo interno: lo laverà, lo accudirà, lo nutrirà e vestirà, proteggendolo dalle sue angosce.
4) Funzione di oggetto inanimato_ questa è di gran lunga la funzione più difficile da attuare. Partiamo dal presupposto che l’infermiere sa di poter mettere in pratica metodiche e strategie che si identificano con qualcosa di “animato”, cioè nella capacità di azione per soddisfare i bisogni del paziente. La cosa si rende difficile nel momento in cui ci troviamo di fronte a pazienti che non desiderano nessun genere d’intervento materiale, che si basa sul dover agire, e l’infermiere in tal caso risulta disorientato.
In realtà, in tal caso, la funzione si espleta assumendo una posizione di semplice ascolto, perché al paziente basta la nostra presenza, sapere che c’è qualcuno che ascolta senza bisogno di intervenire nel discorso, a meno che non sia lo stesso paziente a desiderare che noi cominciamo a parlare.
La difficoltà sta nel capire come passare da una funzione animata ad una inanimata; comprendere che è il momento di passare alla funzione inanimata lo fa capire il paziente con il suo comportamento agitato che indica che gli stiamo trasmettendo troppi stimoli, ed egli ha, per così dire, un po’ bisogno di fermarsi in quanto gli stimoli gli creano ansia.
5) Funzione riabilitativa e psicoterapeutica_ la relazione tra infermiere
e paziente può essere considerata “psicoterapeutica” quando il primo risponde alle richieste del secondo seguendo modalità che favoriscono un cambiamento interno oltre che esterno.
Questo avviene in senso costruttivo, quando l’infermiere affronta il senso di solitudine del paziente e le sue angosce sulla base di una identificazione con lui, con i suoi bisogni e problemi, oppure quando esiste una situazione di grave depressione o di disperazione per il perdurare della malattia. Perché il paziente risponda a questo genere d’intervento bisogna che l’infermiere tenga in considerazione alcune condizioni: devono sussistere nel paziente residue potenzialità di elaborazione delle difese patologiche nonché di contatto con la realtà.
Per quanto riguarda il senso di solitudine avvertito dal paziente e la conseguente preoccupazione per il futuro, l’utilizzo della funzione psicoterapeutica legata all’uso ed all’elaborazione del passato può risultare valido. Questa tecnica permette al paziente di affrontare in molti casi il passato ed il futuro che gli appaiono senza speranza. Nella pratica quotidiana molti pazienti, specialmente cronici, riferiscono agli infermieri di non provare interessi e di non provare alcuna speranza per il futuro.
Una delle funzioni dell’infermiere può essere quella di aiutare il paziente a rievocare le cose belle e costruttive che ci sono state e che è riuscito a realizzare nel passato per incoraggiare la speranza e diminuire lo stato d’animo depresso che può, a volte, arrivare alla disperazione. Questa modalità di approccio è chiaro che non è adatta a tutti i tipi di pazienti, ma solo a quelli che sono in grado di rievocare il passato nei suoi aspetti positivi. L’aiutarli a ricordare ciò che di buono è stato realizzato prima dell’evento malattia, permette di alimentare in loro la speranza che qualcosa di positivo possa esserci ancora nel presente e nel futuro. Tale intervento permette al paziente di sviluppare una sensazione di speranza, ed in secondo luogo il paziente non si sente più così solo. Aiutato dall’infermiere, il paziente, può anche accettare la comunicazione con altri soggetti con caratteristiche simili alle sue allo scopo di realizzare un’identificazione con gli altri e da parte degli altri. Ciò permette di creare, in alcuni casi, un’alleanza tra pazienti che soffrono di grave depressione e che posseggono una parte residua di potenzialità. In tal modo la loro capacità residua può essere attivata permettendo un successivo lavoro riabilitativo basato sulla considerazione di una realtà non più con caratteristiche solo negative ma con caratteristiche di recupero di speranza e d’autostima. Infine “offrire speranza” al paziente psichiatrico può voler anche dire andare incontro alle reali aspettative dello stesso paziente, di esser così in grado di poter modificare la percezione d’inutilità e lo stato di depressione legato al concetto che riguarda se stesso, i suoi rapporti con gli altri ed al suo futuro, senza tuttavia possedere i mezzi per attuare ciò.
E’ importante favorire lo strutturarsi di un’alleanza di lavoro, ad esempio spiegando al paziente che trascorriamo del tempo con lui per parlare dei suoi vissuti depressivi in quanto pensiamo che sia in grado, con il nostro aiuto, di trovare soluzioni che lo renderanno più ottimista per ciò che riguarda il presente o il futuro. Spesso questo tipo d’intervento contribuisce ad infondergli un senso di sollievo.
Tecniche alquanto efficaci sono quelle che derivano dall’approccio “problem-solving”: si può insegnare al paziente di provare egli stesso ad identificare i piccoli problemi che possono essere risolti nell’immediato e così consentirgli, sulla base dei successi ottenuti, di sviluppare la fiducia in sé e la conseguente capacità di affrontare gradualmente altri problemi per lui gravosi.
In più, ogni volta che è possibile, dobbiamo utilizzare le persone più significative nella vita del paziente come risorsa per condividere mete ed obiettivi e per fornirgli il riconoscimento della sua potenzialità di un cambiamento nello stile di vita; ciò favorisce la percezione positiva di non essere solo ad affrontare i problemi ma di sentirsi sostenuto anche dalle altre persone familiari che si occupano di lui. In tutti questi casi in cui il paziente avrà potuto “tastare con mano” i risultati ottenuti, potrà accedere ad un intervento di tipo riabilitativo mirato che consolidi non solo le abilità utilizzate e sperimentate, ma che lo incoraggi nella ricerca di soluzioni più gratificanti ed adeguate.
c) Il cane come coadiutore nell’assistenza
Dopo aver parlato della difficoltà a stabilire una relazione di aiuto tra infermiere e paziente, proviamo ora a spiegare la duplice attività che il cane, adeguatamente addestrato, può esercitare affiancando l’infermiere.
La relazione col cane è costituita prevalentemente da stimoli non verbali, visivi e tattili, che possono creare un’empatia immediata che da sicurezza. In tal modo l’individuo che ha paura di se stesso, dell’uomo e del mondo circostante, non trova nessuna difficoltà ad avvicinarsi ad un animale: presenza che anima spesso un mondo vissuto come inanimato, riducendo l’isolamento e spesso mediando la socializzazione.
Inoltre l’utilizzo di un nuovo linguaggio, quello non verbale, da l’opportunità al paziente di creare una relazione con l’operatore del cane.
Abbiamo visto come l’infermiere in psichiatria svolge svariate funzioni nei confronti del paziente a seconda di quanto la patologia sia grave o tenda ad evolversi.
Ora dobbiamo vedere in buona sostanza, come e quando il cane può diventare un buon collaboratore per l’infermiere.
Come gia accennato precedentemente, il malato mentale molte volte tendendo a chiudersi nel proprio stato interiore, non da modo a nessun operatore, di poter entrare nel mondo interno in cui si è rinchiuso, rendendo vano ogni tipo di intervento.
In realtà uno spiraglio da dove poter accedere a questo suo mondo interno esiste quasi sempre: è “l’istinto”, elemento che pur essendo presente in tutti noi molte volte non si riesce a sollecitare nel paziente.
Proprio in questo contesto rientra l’aiuto che solo un altro essere istintivo, il cane, può dare per entrare in quel famoso spiraglio, e come vedremo, fungere da collegamento fra il paziente e l’infermiere che dovrà essere esperto in cinofilia, per tradurre i messaggi che l’animale trasmette.
In una buona percentuale dei casi, il paziente tende a rifiutare l’aiuto da parte degli operatori, perché li ritiene in grado di giudicare, perché fanno parte di quel mondo che ha sempre rifiutato, per non parlare dei ricoveri in ospedale, dove pur essendo stato trattato con un’assistenza mirata e professionale, quest’ultima è vissuta sempre come una “cattiva esperienza”.
Il cane nella sua naturalezza è fuori dalle regole istituzionali e sociali, e nella sua immediatezza, proprio come accennato prima, consente un contatto con parti istintuali, primitive di se e delle relazioni; senza nessun genere di difesa psicologica rende più chiara ed immediata la comunicazione e la comprensione degli stati emotivi.
Il cane quindi percepisce subito lo stato d’animo della persona si adatta ad essa, non giudica, non “razionalizza”, non chiede un riscontro. Quando un operatore, si trova allora di fronte ad uno stato di totale chiusura da parte del paziente, può ricorrere alle svariate funzioni con al proprio fianco il cane. Questo ovviamente dopo aver parlato con il paziente, e riscontrato il suo gradimento nei confronti degli animali e se il paziente non si esprime, dopo aver parlato con i famigliari per comprendere quali siano i suoi interessi verso l’animale.
Così durante la funzione di osservazione il cane prende posto soprattutto nella fase extraospedaliera. E’ il paziente che decide dove farci accomodare e magari dove desidera che si accucci il cane (a meno che non lasci libertà di spostamento all’animale). Ciò per una sua maggiore sicurezza, in quanto è ancora suscettibile e incuriosito da questa nuova presenza. Inizialmente il paziente troverà difficoltà nel collocarlo in un giusto contesto, o in una giusta funzione, come invece può permettersi di farlo con tutti gli operatori dell’èquipe terapeutica.
Mentre noi ci occuperemo di osservare tutto ciò che c’interessa del paziente, delle sue condizioni di vita, del suo rapporto con il mondo che lo circonda, lo stesso paziente mentre parla con noi potrà confrontarsi con l’animale anche a distanza, non avvicinandolo, ne parlando di lui, ma istaurando nello stesso momento, il primo contatto vero, che sarà l’innesco del piano di lavoro. Gli scambi visivi tra cane e paziente daranno inizio alla loro relazione mentre l’infermiere osserva ed interpreta questi sguardi, per valutare se il primo contatto cane-paziente risulta essere positivo per l’attuazione di un successivo programma terapeutico.
Infatti trovandoci di fronte a pazienti con stato d’ansia, attacchi di panico o fobie, la presenza dell’animale tende a distrarre il paziente dalle proprie angosce, pur non parlandone con noi, perché noi non dobbiamo dimenticare che siamo gli unici traduttori di ciò che sta accadendo al paziente.
Se poi dovessimo recarci nuovamente a casa del paziente, potremmo lasciare (dopo un paio d’incontri) a casa nostra il cane, così da osservare la reazione del paziente che non vedendo l’animale all’incontro prestabilito può risultare agitato, chiedere dello stesso cane ed il perché non è con noi, così che possiamo capire che la mancata presenza del cane promuove atteggiamenti che vengono invece antagonizzati dalla sua presenza, che si traduce con uno stato di piacere da parte del paziente nell’averlo a fianco.
Noi allora ci rivolgeremo a lui dicendogli che il cane doveva andare dal veterinario per una serie di controlli e che tornerà la volta successiva.
Nelle funzioni di Oggetto meno qualificato e di Intermediario il cane assume un duplice ruolo proprio come l’infermiere: nella funzione di oggetto meno qualificato, lo stesso cane può diventare oggetto di discussione, sul quale il paziente, realmente o fantasticamente può risultare preparato.
Noi potremmo chiedere informazioni riguardo alla cura del cane (mettendoci in posizione di ascolto ed in un certo senso d’ignoranza) e tutto quel che sa sull’animale, di spiegarci tutto, senza paura.
Si passerà così da un contatto di tipo esplicitamente visivo ad uno di tipo tattile, al contatto diretto, alla cura dello stesso da parte del paziente, che, mostrandoci come ci si prende cura del cane, potrà mettere poi in pratica le “stesse” cose su se stesso, incentivando così la cura di sé. Nello stato d’Ansia e nelle altre patologie (fuori dai casi di grave depressione o di gravi fobie), il contatto col cane, l’accarezzarlo, l’abbracciarlo, tende a dare sicurezza ed a scaricare lo stress emotivo che solitamente riempie le giornate di questi pazienti.
Nella funzione di Intermediario, il cane diventa un’ulteriore “mezzo”, attraverso cui passano però le informazioni emotive indirette (cioè quelle che il paziente non riesce o non vuole rivelare direttamente all’operatore); noi capendo ciò potremmo tranquillamente intervenire sul paziente, soddisfacendo anche quei bisogni che lui ha dentro se, ed anche senza averne mai parlato, non si accorgerà del soddisfacimento degli stessi, ma avvertirà meno ansia e panico.
Saremmo noi poi in grado di capire tramite i suoi atteggiamenti più sereni e quelli del cane se un bisogno è stato o no soddisfatto.
Anche nella funzione di Io ausiliario (Maternage) il cane prende parte; è la funzione che più si basa sull’istinto di tipo primordiale, questo perché abbiamo visto precedentemente, che tale funzione è utilizzata nei casi di grave depressione, in cui l’infermiere tende a sostituirsi in tutte le funzioni al paziente per garantire i bisogni base.
Nei vari interventi assistenziali dell’infermiere sul paziente, la presenza fissa del cane fungerà in tal caso da stimolo permanete di distrazione, di curiosità, ma anche di accudimento: il cane, mentre noi nutriamo il paziente, può stare ai piedi dello stesso riscaldandolo (tenendo presente che si tratta di un tipo di accudimento prettamente protettivo, come la mamma con i cuccioli), facendo così sentire una seconda presenza che si prende cura di lui. Inoltre il cane in alcuni casi può leccare sia le mani sia i piedi dello stesso paziente così da stimolare la funzione tattile; può osservare per ore il paziente negli occhi, senza mai stancarsi, istaurando anche in tal caso un rapporto puro istintivo-visivo
Ricordiamo e puntualizziamo a tale proposito che i cani utilizzati sono sicuri sotto il profilo sanitario e psicologico e che la presenza dello stesso non tenderà mai ad interferire con il lavoro assistenziale dell’infermiere.
L’assistenza, perciò, legata alle innumerevoli stimolazioni date dal cane, permetterà al paziente di reagire nel tempo grazie ad un’ottimizzazione della relazione d’aiuto.
Per quanto riguarda la funzione di Oggetto inanimato possiamo dire che è la funzione meglio riuscita dal nostro collaboratore; la capacità che ha il cane di porsi in funzione di ascolto, con una pazienza senza limiti è quella che giova di più in questi casi.
Abbiamo ben visto come questa funzione si rende di difficile attuazione se l’infermiere non ha una giusta dose di esperienza; il non fare domande, l’ascoltare, l’osservare sono qualità proprie del cane, che non esige per forza di risposte concrete, ma si concentra sul rapporto dualistico intrinseco (quello insito nella parte più profonda del paziente).
Ecco che il paziente, quando desidererà che il cane gli vada incontro e giochi, cioè risponda ad un oggetto di tipo animato, potrà farlo tranquillamente; quando poi desidererà che egli si fermi perché gli stimoli stanno diventando troppo ansiogeni per lo stesso paziente, il cane potrà passare da una posizione di tipo animato ad una di tipo inanimato senza difficoltà, mantenendo sempre la stessa relazione di continuità così fondamentale per questi pazienti.
Per la funzione riabilitativa ho deciso di presentare un caso clinico, così da avere un’idea più chiara di come funzioni in termini riabilitativi la cinoterapia, visto che si differenzia un po’ da tutta l’assistenza poc’anzi spiegata.
Andrea è un paziente di 21 anni che viene presentato al Centro Diurno dell’U.O. 48 dell’Ospedale Niguarda, per una grave sitofobia, che gli limita l’approccio sereno con il cibo (è la paura di essere soffocato). E’ alto 1,78 cm con un peso di 52 Kg.
Egli in più si sente colpevole di tutti gli avvenimenti negativi avvenuti in famiglia, che riguardano l’allontanamento del fratello dalla famiglia per essere mandato in comunità a causa di problemi legali, il grave conflitto fra i genitori sul ciglio della separazione. Per questi motivi Andrea non vuole allontanarsi dalla famiglia perché vuole riparare a tali errori dei quali in realtà non risulta colpevole.
Egli rivela gia un passato seguito dal servizio di Neuropsichiatria Infantile sempre per problemi alimentari, problemi gravi d’inserimento scolastico.
Crescendo i problemi sono rimasti e sotto il punto di vista evolutivo psicologico gli è stata diagnosticata un’età inferiore a quella cronologica con una discrepanza di 8 anni, che ora si aggiunge all’altro motivo per il quale non vuole allontanarsi dalla famiglia.
Il progetto prevede, come primo passo, quello di aiutarlo ad allontanarsi dalla famiglia, spingendolo all’autonomia, a staccarsi quindi da questo legame patologico, per inserirlo in una comunità dopo un periodo di permanenza nel centro diurno così da essere seguito per capire l’evoluzione del soggetto ed in più cercare di intervenire sull’alimentazione perché bisogno primario, dato che a causa della sitofobia si nutre solo di omogeneizzati, yogurt, succhi di frutta, tutti cibi che non necessitano di una precedente masticazione.
Il paziente viene accompagnato al centro e ripreso a termine giornata dal padre; incontra subito delle difficoltà di relazione con gli altri pazienti perché lui non si ritiene assolutamente malato e non riesce a comprendere il motivo reale per il quale tutti i giorni deve stare in quel posto. Manifesta introverìsa e timidezza ed allo stesso tempo aggressività ed egocentrismo.
Comincia le varie attività che si svolgono nel centro con estrema svogliatezza, e non vede l’ora che arrivino le 17.00 per potersene tornare a casa.
Dopo un periodo di circa un mese l’infermiera del centro diurno, tra le varie attività, propone delle sedute di cinoterapia di gruppo basate su vari step, che comprendono: la conoscenza del cane a largo spettro, il riconoscere quando si tratta di un cane adulto o giovane, di quando un cane invita al gioco, ecc..; il tutto visto inizialmente dall’esterno incentivando il paziente a delle passeggiate nel parco alla ricerca di cani lì portati per svagarsi, e alla spiegazione a distanza dei loro comportamenti.
Le sedute si tengono parte nel centro parte al di fuori presso il Parco di Villa Litta in Affori.
Andrea appare incuriosito da questa nuova attività anche se impaurito dal fatto di poter non provare gratificazioni, ma col tempo acquista fiducia e le passeggiate diventano anche un buon pretesto per parlare di sé in mezzo alla natura, senza altri pazienti attorno.
Passati due mesi dall’inizio dell’attività Andrea è il primo a recarsi al centro di mattino e l’ultimo ad andarsene la sera. Gli viene proposto che sia l’infermiere ad accompagnarlo al ritorno a casa e la sua risposta è :.
Si tratta di un primo passo, piccolo ma significativo, perché vuol dire che la riabilitazione sta facendo la sua parte. Si passa cosi alla conoscenza di un cane singolo, con il quale potersi incontrare, poter giocare e poter conoscere più a fondo la differenza di tutti gli altri cani incontrati precedentemente e visti a distanza sino a quel momento. Ora le sedute si svolgono totalmente fuori dal centro diurno, con un Pit Bul di nome Scar. Il cane ha due anni, la sua vita è il gioco, ed Andrea rimane esterrefatto da questo suo modo di giocare corpo a corpo senza mai fermarsi. Ci sono stati attimi di nervosismo da parte del paziente perché non in grado di poterlo accarezzare tranquillamente senza vederselo sfuggire costantemente da sotto il naso, ma questi sfoghi, contro l’animale, si esaurivano immediatamente, dato che Scar reagiva sempre e comunque col gioco. Da parte di Andrea come ultima risposta c’era sempre un sorriso.
Quando Scar si stancava finalmente di giocare lui aveva a disposizione del tempo per poterlo abbracciare, accarezzare, potergli dare qualche biscottino. E proprio questo è stato l’innesco a cambiare gradualmente l’alimentazione, dato che ha cominciato a mandar giù dei pezzi di biscotto che divideva amorevolmente, ma sempre con estrema igienicità, con Scar.
Sono passati 5 mesi da quando Andrea si è recato per la prima volta al centro diurno. Ora si reca da solo e torna da solo a casa la sera. Porta sempre una merenda da dividere con il cane, e a pranzo ha cominciato col mangiare del riso e un po’ di carne.
Anche dal punto di vista emotivo Andrea ha avuto miglioramenti. Non è più introverso e timido e riesce a comunicare meglio con gli altri pazienti così come ha imparato a comunicare con il suo cane
Le sedute hanno portato con estremo successo al raggiungimento degli obiettivi preposti, compreso un incremento di 3 Kg sul peso corporeo.
Dopo un anno di lavoro con sedute di cinoterapia (2 settimanali), Andrea viene dimesso dal centro diurno ed inserito in una comunità per adolescenti, con la possibilità di andare a trovare la famiglia un week-end al mese.
d) Il supporto psicologico del cane all’Infermiere
Il lavoro con i pazienti affetti da disturbi mentali non è assolutamente un lavoro semplice. Dal punto di vista psicologico bisogna saper gestire una evenienza che porterebbe problemi per l’attuazione sia del piano di cura che di assistenza progettato per quel paziente: si tratta del così detto LEGAME SIMBIOTICO.
Tale legame crea disagi e a volte anche coinvolgimenti affettivi con il paziente. Ciò, come dicevamo rende difficoltosa la gestione assistenziale perché l’infermiere non è più in grado di avere capacità di giudizio e relazionale in termini professionali.
Purtroppo a volte non si riesce a prevenire tale coinvolgimento, e l’unica prevenzione sarebbe quella di imparare a mantenere una giusta distanza emotiva.
Per talune patologie perciò si rende utile la presenza del cane che coadiuva l’infermiere, in quanto il cane è in grado di svolgere un’azione di “diaframma” tra l’emotività esternata del paziente e i vissuti dell’infermiere.
L’introduzione del cane nella relazione prefigge un lavoro di tipo tridimensionale: il cane non può essere escluso da questo triangolo (mentre l’infermiere , solo in alcune circostanze, può anche venire meno).
Il cane che non può rispondere al paziente, né tanto meno reagire in maniera impulsiva perché addestrato, fissa dei parametri che il paziente rispetta, per paura di perderlo in quanto cosciente del buon effetto che il cane ha su di se.
Il cane, quindi, media quel legame simbiotico che può istaurarsi tra operatore e paziente.
